Los peligros de un crecimiento anárquico del gasto en salud
Factores como el avance en la ciencia médica, el surgimiento de nuevas terapias y la transición epidemiológica hacia poblaciones más envejecidas y con mayor prevalencia de enfermedades crónicas está aumentando de modo peligroso el gasto en salud.
En muchos casos, es cada vez más frecuente escuchar que la sustentabilidad de sistemas sanitarios está en riesgo debido a que ese crecimiento del gasto no sigue parámetros lógicos sino más bien anárquicos.
Según evidencia internacional, hasta un 40% del gasto asistencial es evitable con tecnología y procesos como el Value Based Healthcare (VBH). El diseño y planificación de sistemas de salud centrados en los usuarios y con los inventivos alineados entre pagadores y prestadores ha demostrado ser el mejor paradigma para conseguir eficiencia y equidad.
- Procedimientos Innecesarios
- Errores Diagnósticos
- Tratamientos Redundantes
- Hospitalizaciones Prolongadas
- Medicamentos No Efectivos
- Fallas de prevención
- Ineficencias operativas
Mejoramos Indicadores Clínicos, Económicos y Poblacionales
Propuesta de valor
En AVEDIAN desarrollamos tecnología específica que, complementada con Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD), permiten conseguir una mayor gobernanza del gasto asistencial al potenciar aspectos críticos para los seguros de salud:
- Integración y estandarización de datos utilizando la metodología GRD.
- Módulo poblacional para seguimiento de rutas asistenciales y detección de asegurados en riesgo clínico y/o económico.
- Módulos de gestión clínica para medir la eficiencia de la red de prestadores médicos, optimizar recursos y detectar desperdicios.
- Módulos de gestión económica a través del pago por GRD para lograr un riesgo compartido en la atención entre el prestador y el seguro.
- Módulos de gobernanza de datos para garantizar la calidad y seguridad de la información.
Información estratégica 360°
Con metodologías internacionales, analizamos la casuística y los costos del hospital, aplicamos benchmarking y con IA sugerimos los mejores procesos de atención para cada perfil de paciente.
En AVEDIAN desarrollamos tecnología específica que integra y estandariza con la metodología GRD (Grupos Relacionados de Diagnóstico) toda la información clínica, asistencial y económica que se genera en hospitales.
El resultado es información estratégica y relevante para cualquier tomador de decisiones ya que le muestra evidencia 360° sobre la organización en tableros que van de simples a complejos.
El involucramiento de las áreas de gestión con la mejora contínua de resultados es lo que potencia la excelencia operacional clínicas y hospitales.
Dolores que abordamos
- Fragmentación de datos tanto clínicos como económicos.
- Desafíos en la gobernanza de datos y cumplimiento normativo.
- Desconocimiento cierto sobre la salud poblacional de la cartera de asegurados.
- Falta de información para poder hacer seguimiento de la evolución de la salud poblacional de la cartera y poder accionar sobre la misma.
- Imposibilidad de detectar asegurados con alto nivel de riesgo.
- Escasez de información para segmentar asegurados con similitud clínica y detectar patrones de consumo frecuentes.
- Dificultad para definir rutas asistenciales en asegurados con enfermedades crónicas.
- Desconocimiento de la eficiencia de la red de prestadores médicos.
- Imposibilidad de detectar de forma efectiva desperdicios en la red asistencial.
- Falta de información para negociar la contratación con la red de prestadores médicos.
- Falta de herramientas para poder accionar sobre las rutas asistenciales de los asegurados.
- Falta de información para la definición del pricing según el riesgo del asegurado.
- Dificultad para definir sobre qué se debe implementar acciones de mejora.
- Dificultad para medir el impacto de una decisión o plan de acción.
Nuevos Modelos de Contratación y Pago
El pago por evento (fee for service) ha demostrado ser ineficaz a la hora de mantener un equilibro entre control del gasto y la promoción de mejoras en la salud poblacional. Por otra parte, el pago por evento promueve niveles altos de desperdicios (también llamado gasto evitable) debido a que los incentivos están en la sobrefacturación de prestaciones.
Por el contrario, los Modelos de Pago por Resultado con módulos GRD son el gold standard en los sistemas de salud más desarrollados del mundo ya que minimizan el desperdicio en las tasas de uso logrando alinear mejor los intereses con redes de prestadores, es decir, controlan el gasto a la vez que incentivan una práctica asistencial enfocada en los mejores resultados conseguidos.
Acceso a Medicamentos de Alto Costo
Los precios de los nuevos medicamentos siguen aumentando, superando la inflación y la capacidad de pago. Los seguros de salud buscan controlar este aumento mientras aseguran el acceso equitativo. Una solución en crecimiento es la compra de medicamentos basada en valor, donde los costos se vinculan a los resultados. Los pagadores pagan más por tratamientos eficaces y pueden reemplazar medicamentos ineficaces, lo que incentiva a las farmacéuticas a mejorar la efectividad de sus tratamientos. Además, este enfoque genera más datos sobre la efectividad de los fármacos, lo que facilita el desarrollo de nuevos tratamientos.
Gestión del Riesgo Poblacional
El fenómeno de transición epidemiológica requiere un abordaje proactivo y basado en la evidencia y guías clínicas. Poder entender el Patient Jouney y diseñar una propuesta de valor centrada en los usuarios-pacientes son la clave para organizaciones con población a cargo.
Analítica avanzada con datos integrados, estandarizados, homogéneos y comparables permite cumplir ese paradigma de gestión del riesgo poblacional generando un enfoque preventivo que ayuda en controlar el gasto asistencial.
Nuestros Productos y Servicios
Para Seguros de Salud
Agrupador GRDs Hospitalario Ambulatorio
Los GRDs son sistemas de clasificación de pacientes caracterizados por agrupar episodios a través de reglas y motores de algoritmos, basándose en criterios de similitud clínica e iso-consumo de recursos.
¿Qué le permite lograr a las aseguradoras?
- Analítica avanzada del hospital contra la Norma.
- Benchmarking de la red de prestadores.
- Derivación de casos hacia los prestadores más eficientes.
- Medición de resolutividad del nivel de atención primario.
Agrupador riesgo poblaciónal
Permiten clasificar, medir, analizar y explicar el riesgo clínico y económico de grupos de individuos que conforman una población facilitando así a los decisores llevar adelante estrategias de mejora de la salud poblacional.
¿Qué le permite lograr a a las aseguradoras?
- Seguimiento y evolución de la cartera del seguro.
- Definición de estrategias comerciales para la captación de nuevos asegurados.
- Planificación de programas de prevención anuales.
- Detección y seguimiento de afiliados en riesgo clínico y/o económico.
- Seguimiento de pacientes crónicos.
BRMS - Motor de reglas
Herramienta avanzada para la gestión de reglas de negocio que se utiliza en sistemas de procesamiento de decisiones en entornos complejos.
¿Qué le permite lograr a las aseguradoras?
- Reglas 100% customizables para ser aplicadas tanto al momento de la atención, durante la misma, como al finalizar y generar la pre-liquidación.
Datalake
Repositorio centralizado que permite almacenar todos los datos estructurados y no estructurados a cualquier escala.
¿Qué le permite lograr a las aseguradoras?
- Unificar todas las fuentes de información provenientes de diferentes sistemas.
Módulos que incluye
Analítica Avanzada BI
Tableros analíticos dinámicos los cuales permiten abordar la información desde diferentes perspectivas, facilitando la organización interna para desarrollar informes en relación a la totalidad de variables estructuradas en los sistemas.
¿Qué le permite lograr a las aseguradoras?
- Seguimiento de los principales indicadores de gestión.
- Medición del comportamiento de la red de prestadores
- Monitoreo del consumo de medicamentos y su relación con las patologías declaradas
- Detección de fraude.
AVIA - Laboratorio de Soluciones IA
Laboratorio de soluciones IA, AVIA no solo permite optimizar la eficiencia operativa de hospitales y aseguradoras, sino que también apoya modelos de atención médica basada en valor (Value-Based Healthcare), enfocándose en mejorar los resultados para los pacientes, reducir costos y garantizar la sostenibilidad del sistema de salud.
¿Qué le permite lograr a las aseguradoras?
- Integra y analiza información de diferentes fuentes para mejorar la toma de decisiones, optimizar operaciones y generar mejores resultados clínicos y económicos.
- AVIA centraliza datos fragmentados y no estructurados, provenientes de sistemas como afiliaciones, auditoría médica, facturación y más, permitiendo una visión integral del estado de salud de los pacientes. Utilizando metodologías internacionales como los Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD), la plataforma estandariza y clasifica los episodios médicos, lo que facilita la identificación de patrones de consumo, la detección de ineficiencias y el análisis predictivo.
- Aplicación de modelos de Computer Vision para extracción de datos en imágenes o archivos o documentos con formato no estructurado.
Módulos que incluye
Plataforma de contratación y pagos (PCP)
El “patient journey (viaje del paciente)” o también llamado proceso de atención tiene al menos 3 instancias con necesidad de decisión específica que se trabajan sobre la misma plataforma.
¿Qué le permite lograr a las aseguradoras?
- Elegibilidad: tanto para el apto para recibir la cobertura como el convenio del prestador médico para brindarla.
- Flujo de solicitud de órdenes de autorización.
- Estimaciones de estancia (hospitalización).
- Codificación: detalle de consumo de prestaciones y diagnósticos del episodio.
- Pre-liquidación: cálculo de GRD y valorización del episodio.
Calculadora de Valorización
¿Qué le permite lograr a las aseguradoras?
- Optar por el mejor proceso de valorización
Desafíos Frecuentes que resolvemos
en Clínicas y Hospitales
Logramos Implementaciones Diagnóstico #GRD en tiempo récord 4 a 6 meses.
Episodios creados
Diagnósticos codificados
Complicaciones detectadas
Comorbilidades crónicas identifiadas
Datos claros para la eficiencia en la Gestión de Seguros de Salud
Estaremos encantados de responder cualquier pregunta que pueda tener y ayudarlo a determinar cuál de nuestros servicios se adapta mejor a sus necesidades.
Nuestra filosofía de trabajo:
- Productos y Servicios centrados en el paciente.
- Compromiso con el perfeccionamiento de los resultados clínicos y económicos.
- VBHC - Value Based Healthcare.
- Trabajo en equipos multidisciplinarios de alto rendimiento.
- Asistencia y soporte global.
- Estricto en el cumplimiento de los acuerdos de nivel de servicio (SLA). Service Level Agreement.
- Calidad en procesos y Seguridad de la información.
- Innovación y Desarrollo permanente.
- Vocación, Experiencia y Valores.
Clientes potenciados por INSURIA
